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カネミ油症患者と同居していた家族に係る認定申請書
Page 1
様式1
性別
生年月日
明治
大正.    .    .
昭和
連絡先
申請者との
続柄
性別
生年月日
明治
大正     .    .
昭和
ふりがな
カネミ油症患者と同居していた家族に係る認定申請書
山口県知事 殿
 私は、カネミ油症事件の発生当時、既に認定を受けた油症患者と同居し、カネミ
庫社製の米ぬか油を食べました。現在、別紙のような心身の症状があり、治療その
他の健康管理を継続的に要する状態にあります。よって、カネミ油症患者としての認
定を申請します。
 なお、認定された場合には、医療費や見舞金等の支払のため、カネミ倉庫株式会
社に、以下の申請者情報が通知されることについて同意します。
平成  年  月  日 申請者署名
旧姓
                                    (TEL)
                                    (TEL)
ふりがな
申請者
氏名
今後(記入いただいた内容の確認や結果のお知らせなどのため)、上記の現住所(電話)に連絡をしてもよろしいでしょうか。
□  はい         □  いいえ
現住所
   ●上記で「いいえ」を選択された方は、以下「連絡先」の欄に現住所以外の連絡先をご記入ください。
事件当時の
摂食状況
添付書類②:認定家族と事件当時同居していたことの証明書類等
事件当時
の住所
※記載事項に虚偽等があった場合には、認定を取り消し、健康調査支援金等の返還を求める場合があります。
カネミ倉庫社製の米ぬか油を
食べた期間
昭和   年   月頃から昭和   年   月頃まで
旧姓
現住所
※亡くなっている
場合は、死亡当
時の住所を記載
してください。
事件当時
の住所
認定家族
の氏名
添付書類①:現在の心身の症状等