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カネミ油症患者と同居していた家族に係る認定申請書
Page 1
様式１
性別
生年月日
男
女
明治
大正.　　　　.　　　　.
昭和
連絡先
申請者との
続柄
性別
生年月日
男
女
明治
大正　　　　　.　　　　.
昭和
ふりがな
カネミ油症患者と同居していた家族に係る認定申請書
山口県知事　殿
　私は、カネミ油症事件の発生当時、既に認定を受けた油症患者と同居し、カネミ倉
庫社製の米ぬか油を食べました。現在、別紙のような心身の症状があり、治療その
他の健康管理を継続的に要する状態にあります。よって、カネミ油症患者としての認
定を申請します。
　なお、認定された場合には、医療費や見舞金等の支払のため、カネミ倉庫株式会
社に、以下の申請者情報が通知されることについて同意します。
平成　　年　　月　　日　申請者署名
申
請
者
旧姓
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL)
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL)
〒
ふりがな
申請者
氏名
今後（記入いただいた内容の確認や結果のお知らせなどのため）、上記の現住所（電話）に連絡をしてもよろしいでしょうか。
□　　はい　　　　　　　　　□　　いいえ
現住所
　　　●上記で「いいえ」を選択された方は、以下「連絡先」の欄に現住所以外の連絡先をご記入ください。
事件当時の
摂食状況
添付書類②：認定家族と事件当時同居していたことの証明書類等
事件当時
の住所
※記載事項に虚偽等があった場合には、認定を取り消し、健康調査支援金等の返還を求める場合があります。
カネミ倉庫社製の米ぬか油を
食べた期間
昭和　　　年　　　月頃から昭和　　　年　　　月頃まで
既
に
認
定
を
受
け
た
患
者
旧姓
〒
〒
現住所
※亡くなっている
場合は、死亡当
時の住所を記載
してください。
事件当時
の住所
認定家族
の氏名
添付書類①：現在の心身の症状等