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7対1入院基本料、改定で4%弱の削減|医療維新 - m3.comの医療コラム

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71入院基本、改定で4%弱の削減

「削減効果なし」「評価は時期尚早」、意見分かれる

2015年3月4日 橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会総会(会長:森田朗・国立社会保障・人口問題研究所所長)は3月4日の会議で、次期診療報酬改定に向け、入院医療に関する議論を開始した(資料は、厚生労働省のホームページに掲載)。

 厚労省は現状や論点を整理した資料を提示、その中で議論のたたき台として示されたのが、2014年度改定以降の入院基本の届出病床数に関するデータだ。議論になったのは、71入院基本病床数。改定から7カ月間で、「減少は約1.4万床」というデータについて、診療側と支払側で意見が分かれた。入院医療に関する2014年度改定では、社会保障・税一体改革に基づき、2025年に向けて病床機能の分化が進められ、71入院基本については、算定病床の削減に向け、重症度・看護必要度をはじめとする要件の見直しが行われた。

 日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、71入院基本の経過措置が2014年9月末まで設けられていたことも踏まえ、「現時点で動向を把握するのは、時期尚早」とし、2015年度実施予定の入院医療等に関する影響度調査を踏まえ、議論する必要性を指摘。

 これに対し、健康保険組合連合会副会長の白川修二氏は、「正直に言って、誠に残念。急性期から、回復期や慢性期に病床を移行させていく改革の第一弾だったが、効果はそれほどではなかった。次の改定では、さらに移行を進める方向で見直すべきだろう」と指摘し、医師や看護の配置数、平均在院日数、重症度・看護必要度、在宅復帰率など、全てにわたって、病床機能の転換を促進する議論を行うべきと主張した。

 白川氏の発言を受け、日医副会長の中川俊男氏は、「71入院基本が思ったほど減っていないと言うが、最終的な判断は拙速ではないか。2014年10月の時点の状況であり、もう少し経過を見てから言ってもらいたい」と切り返し、次期改定の方向性について現時点で言及することを問題視した。

 71入院基本病床数は、改定直前の2014年3月末の約38.0万床から、同年10月末には約36.6万床に減少した。71入院基本から、他の入院に移行したのは約2.8万床、一方、他の入院から71入院基本に移行したのは約1.3万床だった。

 2014年度改定では、急性期後の患者の受け入れをはじめ、地域包括ケアシステムを支える「地域包括ケア病棟」が新設されたのも特徴だ。10月末時点の届出病床数は、24.6万床。届出状況には地域差がある。各都道府県の病院数に占める、地域包括ケア病棟入院入院医療管理を届け出た病院の割合は、全国平均では10.7%だが、最も割合が高い島根県は約23%で、最も低い山梨県では0%だった。

3月4日の中医協総会では、医療技術の評価・再評価の進め方などについても議論(『医療技術の採択は15~35%、診療報酬改定』『国立国際医療研究センター、「特例」対象辞退』を参照)。
 次回改定でも機能分化、推進

 厚労省が提示した「入院医療(その1)」に関する資料は、(1)急性期入院医療、(2)地域包括ケア病棟・回復期入院医療、(3)慢性期入院医療――について、論点を提示した内容。病床の機能分化という2014年度改定の路線は、2016年度改定でも踏襲される。各論点は以下の通り。

  1. 急性期入院医療
    • 急性期病床の機能分化を進めるため、緊急性の高い患者や、高度な医療を要する患者の受け入れを評価するとともに、入院医療の提供に関する連携や在宅復帰の推進を図るについて、2014年度改定の答申附帯意見も踏まえ、さらに検討すべきではないか。
  2. 地域包括ケア病棟・回復期入院医療
    • 2014年度診療報酬改定の影響を分析しながら、地域包括ケア病棟をはじめとする地域包括ケア体制の強化のあり方や、円滑な医療連携を進めるための方策について、さらに検討を進めるべきではないか。
    • 回復期リハビリテーション病棟の実情を踏まえつつ、その機能がいっそう適切に発揮されるための評価のあり方について、検討すべきではないか。
  3. 慢性期入院医療
    • 密度の高い医療を要する患者を、病床の機能に応じて適切に受け入れるための、状態像に応じた評価のあり方についてどのように考えるか。また、長期療養を担う病床において、可能な限り在宅復帰を促すための評価のあり方についてどのように考えるか。
 地域基幹病院、「真の急性期」に特化を

 「急性期入院医療」について、鈴木氏は、前述の71入院基本の届出病床数のほか、「急性期」の定義とその受け皿をどのように整備するかについて、議論を続ける必要があると指摘。例えば、在宅医療の急変時は「急性期」であるとしたほか、一方で、「高度急性期」「急性期」を担う大病院の中には、空床対策として、地域の中小病院が担うような「急性期」まで手を広げる例があるという。こうした大病院は、診療密度を上げ、場合によっては病床を削減すべきとした。特に一般会計からの繰入が行われることが多い公立病院について、鈴木氏は「財政再建のために、率先して病床を削減して、高度急性期と急性期に特化すべき」と提言するとともに、「地域の最後の砦となる病院にはさらなる評価が必要」と要望した。

 日本病院会常任理事の万代恭嗣氏は、2014年度改定で、入院患者の状態像を評価するため「重症度・看護必要度」という指標が入ったことを踏まえ、「急性期医療の評価指標は本当にこれだけでいいのか」と提起。評価の在り方についての議論を求めるとともに、急性期医療について、(1)緊急性の高い患者、(2)高度な医療を要する患者――の受け入れを評価するとされていることから、「急性期」の定義も含め、その詳細の検討が必要だとした。

 回復期リハビリ「対象者の明確化を」

 「地域包括ケア病棟」については、診療側から、その着実な進展を促す必要性が指摘された。「さらに増加させるためには、一層の評価が必要」(鈴木氏)、「それなりの点数が付いたと考えられるが、地域包括ケア病棟に移行しやすい要件を導入すべき」(万代氏)といった意見だ。

 一方で、支払側からは、「(他の入院からの)病床転換も期待して、高い点数を設定したが、あまり期待したほど伸びていない。地域包括ケア病棟のミッションを少し整理する必要があるだろう」(白川氏)との意見も出た。

 「回復期入院医療」については、診療側と支払側からともに、やや厳しい指摘が出た。鈴木氏は、寝たきりに近い患者に高単位のリハビリテーションを行っている例もあるとし、急性期後の一定期間の集中的なリハビリの必要性は認めつつ、対象となる患者像の明確化が求められるとした。白川氏もこの意見を支持、回復期リハビリの中身を分析、議論することが必要とした。

 そのほか、退院を促すために、介護保険との連携や、退院調整関係の点数を整理・検討する必要性なども指摘された。

 「療養病床の廃止は困難」

 「慢性期入院医療」に関して、鈴木氏は、患者の高齢化、重度化などで在宅復帰が困難な患者も増えるとし、「療養病床の廃止は困難」との見方を示した。2015年度の介護報酬改定では、医療ニーズや看取りへの対応が充実した介護療養型医療施設の評価が行われたことから、医療保険でも同様の考えを検討すべきと指摘。万代氏は、療養病床については入院受療率や平均在院日数に地域差があるとされる点について、「単に西高東低ではなく、地域の特殊性があるので、この点について精査していくべき」と求めた。

療養病棟の入院基本は、疾患・処置、状態で規定される「医療区分」3区分と「ADL」3区分のマトリックスで、計9区分で点数が設定される仕組みになっている。白川氏はこれらの点数設定が毎回、問題になると指摘、「医療区分」の在り方も検討課題とした。

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