産科領領域におけるPDPH

Page 1

SPP-‐‑‒27

茂⽥田宏恵

佐藤奈奈々⼦子

硬膜穿刺刺後頭痛（post-‐‑‒dural puncture headache:PDPH)

産科領領域におけるPDPH

Page 2

国際頭痛分類（ICHD-‐‑‒Ⅲ）の診断基準

A いずれの頭痛もCを満たす

B 硬膜穿刺刺が施⾏行行された

C 頭痛は硬膜穿刺刺後、5⽇日以内に発症した

D 他に最適なICDH-‐‑‒Ⅲの診断がない

つまり

　硬膜穿刺刺後5⽇日以内に発症した頭痛で、他の診断が除外

　される場合

PDPH

—  PDPHは脊髄くも膜下⿇麻酔または偶発的硬膜穿刺刺後に⽣生じる頭痛である

—  早期離離床の妨げとなる他、多様な症状から⽇日常⽣生活に⽀支障を来し、慢性

頭痛症候群へも移⾏行行する重⼤大な合併症である

—  発⽣生率率率

○  硬膜外針による穿刺刺の場合 52~∼81% (偶発的硬膜穿刺刺の頻度度 1.5%)

○  脊⿇麻針による穿刺刺の場合 1.5~∼11%

—  症状

○  前頭部から後頭部にかけての拍動性頭痛

　　(側頭部は稀)

○  ⽴立立位で増悪するのが特徴

○  ⼤大部分は穿刺刺後48時間以内に⽣生じる

○  95%は1週間以内に症状消失

○  脳脊髄液(CSF)の減少により、脳神経

が牽引され脳神経⿇麻痺が起こり得る

÷  第Ⅵ脳神経は⾛走⾏行行が⻑⾧長いため、障害を受けやすい

⇨ 眼球の外転障害 ⇨ 複視

Page 3

病態⽣生理理とリスク因⼦子

—  病態⽣生理理

○  CSFが漏漏出 ⇨ 脳内容が変位 ⇨ 疼痛感受性のある構造物の牽引

○  CSF圧低下 ⇨ 代償性に脳⾎血管が拡張し脳⾎血流流増加

—  リスク因⼦子

○  患者因⼦子：若若年年・⼥女女性・妊婦・PDPH既往

○  ⿇麻酔因⼦子：最も影響するのは穿刺刺針の太さ

○  脊⿇麻針：太いcutting針を使⽤用した場合

ベベルの向きを体軸と垂直に穿刺刺した場合

÷ 脊椎軸と平⾏行行にすることで、PDPHの頻度度が70%減少

○  硬膜外針：形状・ベベルの向きについては、⼀一定の⾒見見解がない

○  穿刺刺時の体位・穿刺刺⽅方法（正中法or傍正中法）によりPDPH頻度度に差なし

○  産科的因⼦子：硬膜穿刺刺後の経腟分娩による怒怒責

÷  分娩第2期の時間を短縮するための鉗⼦子分娩がPDPHを減らすかどうかについては、結論論が出ていない

ゲージ数

PDPHの発⽣生率率率(%)

Quincke

(cutting)

Whitacre

(non-‐‑‒cutting)

-‐‑‒

2-‐‑‒5

0.63-‐‑‒4

3-‐‑‒25

0-‐‑‒14.5

0.3-‐‑‒20

-‐‑‒

1.5-‐‑‒5.6

0-‐‑‒2

-‐‑‒

Br J Anaesth 2003;91:718-‐‑‒29より改変引⽤用

頭痛

Page 4

鑑別疾患

—  鑑別を要する頭痛　分娩後の⼥女女性の約40%が頭痛を訴える

○  ⾼高⾎血圧性頭痛

○  可逆性後頭葉葉⽩白質脳症：Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

÷  痙攣、意識識障害、視野障害を伴う

÷  後頭葉葉から頭頂葉葉後部の⽩白質に浮腫を認め、診断にはMRIが有⽤用

○  脳静脈⾎血栓症

÷  体位変換で⽣生じる頭痛であるため、PDPHとの鑑別が難しい

÷  診断の遅れは脳梗塞塞につながる

○  頭蓋内出⾎血性病変(くも膜下出⾎血、硬膜下⾎血腫)

○  気脳症

÷  くも膜下腔に空気が注⼊入された場合に⽣生じる

○  髄膜炎

○  偏頭痛

÷  妊娠により60-‐‑‒70%で改善するが、分娩後34%で再発する

Page 5

予防　

治療療

安静臥床

効果なし

症状は緩和するが、治療療効果はなく、頭痛の期間も短縮し

ない

⽔水分摂取(補液・経⼝口)

有効とするエビデンス乏しい

薬

物

療療

法

硬膜外モルヒネ

PDPHの頻度度減少（その⼀一⽅方で、呼吸抑制・嘔気嘔吐・

搔痒などの副作⽤用あり）(使⽤用例例：3mg)

有効とする報告あるが、エビデンス乏しい

コシントロピン

（合成ACTH）

PDPHの頻度度減少 (使⽤用例例：1mg iv)

エビデンス乏しい

アミノフィリン

/テオフィリン

・アミノフィリン：PDPHの頻度度減少(使⽤用例例：1mg/kg

iv)

・テオフィリン：アセトアミノフェンや保存的療療法と⽐比較

してPDPHの重症度度低下(使⽤用例例：250mgTID, 　400mg p.o.)

カフェイン

エビデンス乏しい

・PDPHの頻度度減少・重症度度低下(使⽤用例例：300mg p.o.) 　

・効果は⼀一時的とする報告　

・⺟母乳への移⾏行行は殆どないが600mg/⽇日以上は×

ステロイド

・デキサメタゾン：帝王切切開後のPDPHリスク増加

・ヒドロコルチゾン：PDPHの重症度度低下(使⽤用例例：100mg

iv q8h, 初回200mg+100mg iv TID)

鎮痛薬

・インドメタシン：エビデンス乏しい

・くも膜下モルヒネ・フェンタニル：エビデンス乏しい

・ガバペンチン：重症度度低下(使⽤用例例：900mg/day p.o.)

・プレガバリン：エビデンス乏しい

・スマトリプタン：エビデンス乏しい

硬膜外腔/脊髄くも膜下腔への

⽣生理理⾷食塩⽔水注⼊入

⼀一定の⾒見見解なし

効果は⼀一時的

硬膜外⾃自家⾎血パッチ(EBP)

・PDPHの頻度度または持続期間減少

①硬膜外腔/脊髄くも膜下腔の感染のリスクがある

②局所⿇麻酔薬の効果が切切れないうちに⾏行行うと、注⼊入痛を

⾒見見逃したり局所⿇麻酔薬が脊髄くも膜下腔へ流流⼊入し、全

脊⿇麻となる可能性がある

以上より、全例例にやるべきではないとの意⾒見見もある

・最も成功率率率の⾼高い治療療法

・注⼊入⾎血液量量は12~∼15mlで⼗十分(注⼊入量量が多いと神経根症

状や⾺馬尾症状出現)

・硬膜穿刺刺後24~∼48時間以内に⾏行行うと再発率率率が⾼高い(4⽇日

以上経過してから⾏行行うと脳神経症状は治りづらい)

・EBP施⾏行行後すぐに症状が改善しなくても24時間は経過

観察をする

・2回のEBPで症状が改善しない場合、もう⼀一度度頭痛の原

因精査をする

硬膜外デキストランパッチ

エビデンス乏しい

感染などで⾎血液注⼊入ができない場合に施⾏行行されているが、

さらなる研究が必要

脊髄くも膜下カテーテル挿⼊入

・偶発的硬膜穿刺刺の際脊髄くも膜下にカテーテルを留留置

・ほとんどが後⽅方視的研究であるためエビデンスに乏し

いが、24時間以上留留置しないと効果はない

Page 6

PDPH@SPP

◆ 予防

脊髄くも膜下⿇麻酔施⾏行行時：

●  細い（25~∼27G）、non-‐‑‒cutting針を使⽤用

偶発的硬膜穿刺刺時：

●  臥床安静にPDPH予防効果はない

●  輸液増加や積極的な経⼝口補⽔水は不不要

・・・PDPH発症したら・・・

◆ 治療療

まずは保存的療療法

●  精神的サポート、症状緩和のための安静臥床　　　　　　　　　　　

●  薬物療療法（NSAIDsやアセトアミノフェンの内服、カフェイン内服(300mg))

●  漢⽅方 (Tj17 五苓散7.5g分3)

　⇒ 　48時間の保存的療療法が無効の場合、EBPを考慮

◆  経過を通してPDPH以外の頭痛の除外を念念頭におく

予防⽬目的には何もしない

Page 7

PDPH@SPP

参考⽂文献

•  Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 5th edition

•  Br J Anaesth 2003;91:718-‐‑‒29

•  Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:417-‐‑‒30

•  International Journal of Obstetric Anesthesia 2010;19:422–430

•  Cochrane Database Syst Rev.2013 Jul12;7:CD009199

•  Cochrane Database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD001792

•  Cochrane Database Syst Rev.2015 Jul15;7:CD007887