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71入院基本の削減、「到底及ばず」と支払側

次期改定に向け早くも攻防、診療側は要件見直しに慎重

2015年6月10日 橋本佳子(m3.com編集長)

 中央社会保険医療協議会総会(会長:森田朗・国立社会保障・人口問題研究所所長)で6月10日、2016年度診療報酬改定に向けて入院医療の在り方について議論、特に議論になったのは71入院基本の取り扱いだ(資料は、厚生労働省のホームページに掲載)。入院医療の議論は、3月4日に続き、2回目(71入院基本、改定で4%弱の削減』を参照)。

中医協会長の森田朗氏。

 支払側からは、健康保険組合連合会副会長の白川修二氏が「我々が考えていた数字(減少数)には到底及ばないと言わざるを得ない。次回の改定に当たっては、71入院基本の算定要件、施設基準などについて全般的な見直しを行うべき。方向としては厳しい目で改定すべきと思っている」と指摘した。これに対し、診療側からは、日本医師会副会長の中川俊男氏が「前回(2014年度)改定で、重症度などの見直しを行った。結果として、減少数が予想より少ないというが、病床数の減少が少ないという理由で、あるべき姿として決めた要件を厳しくするのは、議論の筋からして違うのではないか」と反論。次回改定に向けて、71入院基本の扱いをめぐり、厳しい攻防が予想される展開となった。

 2014年度改定では、71入院基本の算定要件が厳格化され、「重症度、医療・看護必要度」基準の見直し、在宅復帰率の導入、特定除外制度の廃止などが行われた。71入院基本の算定病床を減らし、「ワイングラス型」の病床体系を是正するのが狙い。

 71入院基本は、2014年3月の約38万床だったが、約1.4万床減り、2014年10月には約36.6万床。その後、約2000床減少し、2015年4月には36.4万床となっている。

 白川氏は、前回改定について「社会状況の変化や人口構成の変化を考えた場合に、今の病床配分ではよくないが、医療機関の経営に多大な影響が及ばないよう、ソフトランディングを目指すべきとした」と述べた上で、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率のほか、平均在院日数なども含めて、全般的な算定要件の見直す必要性を強調。医療機関への影響は考慮する必要があるものの、病床機能変更の際に活用できる地域医療介護総合確保基金が創設されたことから、「2年前と若干、状況が変わってきた」と指摘し、2016年度改定では厳しい姿勢で臨む意向を示した。

 これに対し、中川氏は、「71入院基本病床が多いため、亜急性期、慢性期にシフトすべきと言うが、その根拠は何か」「単純に減少しないため、要件を厳しくするという議論はしたくない」と、削減ありきの議論にくぎを刺した。白川氏はこの発言に対し、「単純に減らないから、要件を厳しくすると言う発言をしたつもりはない。社会状況、人口構成などから、回復期、慢性期にシフトしていく必要がある。その際に診療報酬上でできるのは、要件の見直し以外にない」「当然、保険者や患者の負担も考える必要がある。慢性期の患者に対しては、それに応じた値付けを行わないと困る」などと反論した。

 71入院基本については、日医常任理事の鈴木邦彦氏も発言。大病院の中には、71入院基本と、地域包括ケア病棟入院や回復期リハビリテーション病棟入院などとのケアミックスにしているケースもあることから、「医療機関間の連携を進める動きと逆行する。急性期の大病院は、高度急性期と急性期に特化すべき」と述べ、大病院の「院内の機能分化」を制限するよう求めた。

 厚労省の調べでは、2015年4月時点で、71入院基本を算定する500床以上の約120の病院の中には、「地域包括ケア病棟入院」(3%)、「回復期リハビリテーション病棟入院」(7%)などを届け出ているケースがある。

6月10日は、中医協総会のほか、薬価専門部会も開催された(『次回薬価改定、「新薬、長期、後発薬」が焦点』を参照)。
 重症者、特定機能病院では少ない?

 同日の中医協総会に先立ち開催された、中医協基本問題小委員会では、入院医療等調査・評価分科会が実施した、「2014年度入院医療等の調査」の速報が説明された(資料は、厚労省のホームページに掲載)。71と101入院基本の調査は、1800施設を対象に実施、596施設(回収率33.1%)から回答を得た。

 議論になった一つが、「重症度、医療・看護必要度」の「重症」の該当患者割合。2014年度改定では、それ以前の「重症度、看護必要度」から指標を見直し、「該当患者15%以上」を71入院基本の要件とした。調査では該当患者は、71一般病棟入院基本では約17~18%、71特定機能病院入院基本では約16%で、「改定の前後で、大きな変化はなかった」としている。

 白川氏は、該当患者以外の患者が多数を占めることから、その患者像を把握できるデータを要求。中川氏はその意図を質したところ、「今は15%が基準になっている。それ以外にどんな患者が入っているのかが、全くイメージがないからだ。病院がいろいろな機能を持つことは理解できるが、実態として分からないため、データを求めた」と白川氏は回答。これに対し、中川氏は、多様な患者を受け入れている実態を踏まえ、「7入院基本の病棟では、全ての入院患者が71に見合った患者である」という認識にならないよう、けん制した。

 鈴木氏は、特定機能病院の方が、一般病棟の医療機関よりも、該当患者の割合が低い点を指摘し、「一般的に考えると逆ではないか」と質問。厚労省は「さらなる検討が必要」との回答にとどまったが、日本病院会常任理事の万代恭嗣氏は、「重症度、医療・看護必要度」の指標自体も見直しの余地があるとした。重症に該当しなくても、手のかかる患者はいるとし、「重症度を測る指標として何が妥当か、急性期の状態像をあぶり出せる指標を考えてもらいたい」と述べた。

 71の在宅復帰率、平均92%

 71入院基本に関する調査では、2014年度改定で新設された要件である在宅復帰率や、特定除外制度の廃止の影響なども議論になった。

 在宅復帰率は、平均92%と高く、ほとんどの医療機関が要件の75%を超えている。最も多いのは「自宅」への退院で、76%を占めた。在宅復帰率には、居宅系介護施設への退院のほか、療養病棟などへの転棟も含まれる。鈴木氏は、「有床診療所への転院も、在宅復帰に含めてほしい」との要望があると紹介し、在宅復帰率の計算方法は今後の検討課題であるとした。

 特定除外制度は廃止され、90日を超えて入院する患者については、(1)出来高制で算定、かつ平均在院日数の計算に入れる、(2)療養病棟と同様の報酬体系に変更、かつ平均在院日数の計算に入れない――のいずれかを選択することになった。調査では、71入院基本の場合は、全て(1)を選択していた。白川氏はこの点について、「平均在院日数に組み込んでも、影響は少ないため、出来高制で算定しているように見える」と指摘。(1)を選択した場合の平均在院日数への影響などについてのデータを求めた。71入院基本の要件は18日以内だが、「2014年度入院医療等の調査」では、届出医療機関の平均在院日数は12.8日、最頻値は14日だった。

 中川氏は、白川氏の発言について、「平均在院日数に余裕があるような発言に聞こえた。もちろん余裕がある医療機関も見られるが、多くの医療機関は特定除外制度の廃止で大変、苦労している」と述べ、さらなる要件の見直しをけん制した。

 「総合入院体制加算1」、全国で4施設のみ

 2014年度改定では、入院医療の機能分化の一環として、新設されたのが「総合入院体制加算」。総合的かつ専門的な急性期医療を24時間提供できる体制を評価した点数だ。「1」と「2」があるが、厚労省の調べでは、2015年5月時点で、基準が高い「1」は全国で4施設にとどまる。「2」は、311施設。

 「2014年度入院医療等の調査」では、「1」の届出意向があっても、できない理由を聞いている。最も多かったのは、「精神病棟入院基本等の届出および精神疾患患者の受入」で、次が「化学療法の件数が年4000件以上」だった。鈴木氏は、「化学療法4000件という要件が実態とかけ離れていることが分かった」と述べ、要件緩和を求めた。一方、「2」では、要件のうち、化学療法など6項目については、努力目標となっているため、「この点は、少し厳しくしてもらいたい」とした。

 万代氏も、鈴木氏の意見を支持。「身体合併症を有する精神疾患患者をどこで診るかは重要な課題。精神病棟を設置しなければ、加算1が取れないのは厳しいという意見がある。病棟の有無ではなく、その機能を発揮できるという点を評価すべきではないか」と提案した。

 地域包括ケア病棟、「急性期からの受入」が大半

 2014年度改定で、入院医療の機能分化の観点から新設された「地域包括ケア病棟」の算定動向も注目点だ。2014年10月時点で、地域包括ケア病棟入院等の届出をしたのは、約1170施設、合計で約3万1700床。

 「2014年度入院医療等の調査」によると、71、101入院基本、亜急性期入院医療管理からの転換が、9割以上を占める。200床未満での中小病院での届出が過半数を占めるが、200床以上での届出も一定数ある。入棟前の状況は、「自院の急性期病床」「他院の急性期病床」が計77%と高率。「自宅」は12%。

 鈴木氏は、「地域包括ケア病棟は、在宅を支援する中小病院ための点数。200床未満での届出が多く、それを裏付けている。しかし、大病院での届出もあり、病床稼働率を維持するために転換したことが考えられるので、精査してもらいたい」と述べ、あくまで「院内の機能分化」ではなく、医療機関間の機能分化を進めるべきとした。

 また地域包括ケア病棟は、(1)急性期からの受入、(2)在宅・生活復帰支援、(3)在宅療養等での緊急時の受入――の3つを主な役割として想定している。このうち現状では、(1)が大半を占める。万代氏は、これら3つの機能を果たすために、要件が妥当だったのかを検討する必要があるとし、特に高齢患者の急性期医療を担うのであれば、手術や高額な薬剤などは、包括点数から除外することなどが必要だとした。

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